内江市城镇基本医疗保险参保人员住院结算温馨提示

    为方便参保人员就医结算,维护参保人员合法权益,我们对参保人员就医结算中经常遇到的困惑进行了归纳梳理,并将有关事项提示如下。请您认真阅读,并与我们一起共同维护您的合法权益。

    一、在办理入院时,请主动出示您本人的社会保障卡刷卡登记并妥善保管。您的社会保障卡不能转借他人代用。如社会保障卡遗失或未办理的,市本级参保人员可到内江市社会保障卡管理中心(内江市东兴区川南电商中心附楼)办理临时卡,县(区)参保人员可到县(区)制卡中心办理临时卡。

    二、次均住院费用是指定点医院全年所有住院病人发生的住院医疗费总额除以总住院人次得出的每位住院人次发生的医疗费用数额,是国家加强医疗费用管控的重要指标,不是限定参保患者在该医院本次住院只能花那么多的钱。如果您在住院期间治疗尚未终结,医生不能以均次住院费用管理为由,要求您办理出院并再次重新办理入院手续(即分解住院)。分解住院既违反医保和医疗卫生的规定,也要增加参保人员个人负担。若发生此类情况,请您及时向医保局投诉。

    三、如果您出院后15日内因同一疾病再次入住同一医院,医院须向医保局填报《内江市基本医疗保险出院参保病员十五日内重新入院申请表》,如医院没有填报或填报后核实属于分解住院的,医保基金将不予支付相关费用,医院不得要求您承担不予支付的相应费用。

    四、医生在为您使用乙类和自费药品、检查治疗项目时,应先征得您同意并签字认可,没有征得您同意而使用发生的乙类和自费费用,您可以拒绝支付。

    五、住院治疗时有下列情形之一的,医保局将按有关规定视同挂床住院,不予支付相关费用:1.在住院期间72小时内无实质性治疗的;2.入院后进行体检式检查的;3.连续3次离院且没按规定向院方请假的;4.连续向医院请假48小时及以上或请假6次以上的。

    六、如果您因外伤(骨折)入院,请主动配合出示相关证明资料,并如实叙述受伤情况。医务人员须在您入院后第二个工作日内如实填写《内江市城镇基本医疗保险外伤(骨折)病人费用报销申请表》并向医保局报告。如未按规定填报,或填报后核实外伤系因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引起的,医保基金将拒付相关费用。外伤申报工作应由住院科室和所住医院医保办人员办理,因医务人员应报未报或未按规定申报,导致医保基金拒付相关费用,医务人员不得强制您承担。

    七、“起付线”(俗称门坎费)是依据国务院和省政府规定,对住院医疗费用所划定的一条报账底线,在结算时低于起付标准的这部分费用则由参保人员承担,起付标准以上部分根据相关规定报销。国家规定“起付线”标准按照当地社会平均工资的10%左右和医院等级确定。目前我市的起付标准为三甲医院1000元、三乙医院800元、二级医院400元、一级及以下医疗机构200元。仅为我市上年度社会平均工资的2.82%。参保人员在住院前预交的费用是医院根据自身管理和参保人员病情可能发生的治疗费用来预收的费用,这笔钱并不是基本医疗保险的“门坎费”。

    八、一档(原城镇职工医保)和二档(原城镇居民医保)参保人员在医院发生的符合医保政策规定的住院医疗费由医保基金支付。

    一档报销金额=[(住院医疗费总额-自费和单项自负医疗费金额-起付金额)×(75+年龄×0.2)%];参保人员年龄按上年度年龄计算。

    二档报销金额为:(住院医疗费总额-自费和单项自负医疗费金额-起付金额)×医院等级报销比例(三甲医院60%、三乙医院65%、二级医院75%、一级及以下医疗机构80%、内江市政府举办的社区医疗卫生服务机构90%)。

    出院结算时,您只需支付自费和单项自负医疗费用,属于医保基金支付的费用由医院与医保局结算。在一个自然年度内,一档最高报销上限为20万元,二档最高报销上限为10万元。

    九、参保人员在一个自然年度内单次或多次住院累计合规医疗费用达7500元以上的可享受大病医疗保险。大病医疗保险实行超额累计分段报销,不封顶。按医保政策报销后,剩余累计个人负担的合规医疗费用在0.75万元至3万元的,一档报销比例为70%,二档报销比例为50%;超过3万元至6万元的,一档报销比例为80%,二档报销比例为60%;超过6万元的,一档报销比例为90%,二档报销比例为70%。

    十、因病情需要,拟转内江市以外医院治疗时,应由所住医院出具《内江市城镇基本医疗保险转诊转院备案表》,并到您参保所在地的医保局进行备案登记。所住医院无转院权限的,须由有转院权限的医院出具转院备案表。转入市外非定点医院就医发生的医疗费用不予支付。转入市外定点医院就医发生的医疗费用按《内江市医疗服务价格项目规范》相应标准审核支付。转入医院已开通四川省异地就医即时结算业务的,入院时需致电0832-2025428办理系统备案,您只需向医院支付个人自负部分,属于医保基金应支付部分由全省异地就医即时结算平台转付。

    十一、如果您长期居住外地,应办理异地就医手续:首先请到医保局领取异地就医申请表(也可在内江市医疗保险管理局门户网站下载http://ybj.neijiang.gov.cn/)。然后在长住地选1至5所医疗保险定点医院,经异地医保局盖章确认后,持异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住地的暂住证复印件到参保所属医保局办理。需要注意的是:异地就医申请表生效满一年后方可迁回或变更选点城市;转院、异地急症的参保人员在异地发生的医疗费用报销比例降低10%;异地就医申请表生效后,参保人员在异地就医视同在参保地住院治疗,发生的医疗费用报销比例不变;如回内江市住院治疗则视同为异地就医,发生的医疗费用报销比例将降低10%。

    十二、如果您符合异地就医住院的医疗费用,回当地医保局报销时应注意备齐以下资料:1.住院医疗费用发票原件;2.加盖印章的住院治疗汇总清单原件、药品汇总清单原件;3.加盖印章的出院病情证明原件;4.住院参保病人身份证复印件;5.住院参保病人银行卡复印件或存折复印件(复印件上注明参保人员姓名和银行开户区域,如:王某某开户银行内江市东兴区);6.加盖印章的住院病历复印件(包括病案首页、检查报告单、医嘱单);7.异地就医申请表复印件或转诊转院备案表第三联;8.其它相关资料。

    十三、城乡居民以个人身份参加城镇基本医疗保险人员请务必记得在每年的12月1日至次年5月31日续缴城镇基本医疗保险费。逾期续保将有六个月的观察期,观察期内将不能享受医保待遇。

    十四、请您与我们共同努力,加大对分解住院、过度医疗、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚假治疗等违反医保政策和侵害参保人权益行为的监督和惩罚力度,切实维护医保基金安全。举报属实的,我们将按有关规定给予奖励,并为举报人承担保密责任。

    如果您对医保政策有其他问题或建议,欢迎致电垂询,我们将热忱为您服务。

    您的身体健康,是家人和我们的共同心愿。祝平安幸福!

    内江市医疗保险管理局

    内江市医保经办机构投诉咨询电话

    内江市医疗保险管理局:0832—2180230 2032530

    市中区医疗保险管理局:0832—5096007 2047090

    东兴区医疗保险管理局:0832—2252756 2249021

    隆昌县医疗保险管理局:0832—3990796 3991961

    资中县医疗保险管理局:0832—5610300 5610198

    威远县医疗保险管理局:0832—8222813 8235695

    经开区就业和社会保障局:0832—2203551 2203121

    (本提示中涉及政策规定和业务流程与现行文件有出入的,以现行文件为准,如有调整,以调整后规定为准)